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2014年度城镇居民医保政策问答

来源:仪征中医院 时间:2014-08-13
 

温馨提示: 
    1.请您务必在每年10月1日至12月25日,持证卡直接到建行(邮政储蓄)网点缴费,本市学生(在园幼儿)在学校(幼儿园)缴费,逾期缴费的将有6个月的医疗待遇等待期。 
    2.请您务必保管好您的城镇居民医疗保险证和医疗保险卡,就诊时携带医疗证、卡,以便在定点医院直接刷卡结算补偿费用。 
    3.如证、卡有错误或遗失,请携带身份证或户口簿,办理者身份证,到市医保处办理更正或补证手续。 
    4.参保人员患病住院应尽可能选择乡镇卫生院诊治,大病选择在本市二级医疗机构诊治,因受本市医疗条件限制不能诊治,经批准可转往上级指定医院诊治。 
    
一、参加居民医保的对象和条件 
    1.本市行政区域内,具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖对象的城镇居民均纳入城镇居民医疗保险参保范围。已享受异地退休金或养老保险待遇的人员,不属于参保范围。 
    2.参加城镇居民医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。暂无能力参加城镇居民医疗保险的城镇居民,可参加新型农村合作医疗。 
    3.参加新型农村合作医疗的人员,有缴费能力的,可以户为单位参加城镇居民医疗保险。 
    4.参保居民具备以城镇灵活就业人员身份参加城镇职工医疗保险条件的,可以下一年度按照有关规定参加城镇职工医疗保险;补缴参保缴费年限的医疗保险费差额后,其城镇居民医疗保险缴费年限可合并计算城镇职工医疗保险缴费年限。 
    5.参保居民进入用人单位就业后,应当按照《仪征市城镇职工基本医疗保险实施办法(暂行)》的规定参加城镇职工基本医疗保险,自转保之日起,就高享受医疗保险待遇;按照城镇灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费标准,补缴参保缴费年限差额后,其城镇居民医疗保险缴费年限可合并计算城镇职工基本医疗保险缴费年限。 
    
二、新出生婴儿和退伍士兵如何缴费 
    在一个医保年度期间新出生的婴儿、退役的士兵等新落(入)户人员,属参保范围的,可以按规定参加当年度的城镇居民医疗保险。新生儿需在出生后三个月内参保,参保后自出生之日起享受居民医保待遇;其他新落(入)户人员在落(入)户后一个月内参保,参保后自参保之日起享受居民医保待遇。 
    
三、城镇居民医疗保险筹资标准 
    1.在校(含各类职校、技校)的中、小学生及学龄前儿童、新生儿每人每年按400元,其他居民每人每年按530元标准筹集。市财政补助标准为320元,个人缴费分别为80元、210元。 
    经民政部门确定的重点优抚对象、五保户、特困户个人参保费用由各镇政府统一缴纳。 
   
 四、缴费方式 
    1.每年10月1日至12月25日为下一年度城镇居民医疗保险缴费期,逾期未缴费的,次年1月1日起不再享受城镇居民医疗保险待遇。以后续保时须按《仪征市城镇居民基本医疗保险实施办法》的相关规定补缴医保费 
    2.学生医疗保险费由学校统一代收,居民医保费由本人或亲属持“证、卡”直接到建行缴纳。 
    
五、如何办理就医及转院手续 
    (一)市内就诊
 
    1.参保居民在市内医院就诊,持医疗保险证、卡,在经治医院刷卡结算医疗费用。 
    2.参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异治疗,其医疗费用比照住院结算。 
    3.参保居民市内转院实行转院会诊、逐级转诊制度。 
    
(二)转外就医 
    1.因病情需要赴市外定点医疗机构诊治时,在市二级医院办理转诊手续。
 
    2.转院至扬州市区定点联网医院住院时,应在医院直接结算住院费用,否则不予报销,转往其他定点医院时先由个人垫付,待治疗终结凭出院小结、费用明细清单、长期、临时医嘱单复印件、发票、转院转诊单等有关材料到市医保处审核报销。 
    
(三)异地居住、临时外出就诊 
    1.异地居住参保居民应持“证、卡”到医保处填写《仪征市城镇职工(居民)医疗保险异地居住、常年驻外人员定点医疗机构登记表》 
    2.临时外出参保居民应在回仪一个月内,异地居住参保居民应在医保年度最后一个月底前,到我市医保处结算医疗费用。 
    六、2014年本市城镇居民医疗保险的补偿范围及标准
 
    
(一)补偿范围 
    1.药品目录和诊疗项目参照我市城镇职工医疗保险的有关规定执行。 
    2.住院发生的体内植入材料、内固定材料、支架、心脏起搏器、瓣膜等贵重材料,200元至2000元自理先付15%,2000元至1万元自理先付25%,1万元以上自理先付30%后的费用列入补偿范围。 
    3.CT、MRI、DSA造影、200元以上的住院检查费用按90%列入补偿范围,门诊不予补偿。 
    
(二)补偿标准 
    1.门诊补偿标准: 
    参保居民在本市二级医疗机构、一级医疗机构、村卫生室(服务站)普通门诊就诊,符合范围的医药费用支付比例40%;每人每天限额分别为40元、30元、20元,每人每年支付限额为120元。 
    2.住院补偿标准: 
    (1)起付线:参保人员住院医疗费用实行起付标准,起付费用由个人负担。起付标准为: 
    在校(含各类职校、技校)的中、小学生及学龄前儿童、新生儿:一级医院100元,二级医院300元,市外转诊医院800元; 
    其他居民一级医院200元,二级医院400元,市外转诊医院1000元。 
    (2)一个医保年度内符合规定的住院医药费累加计算,最高累计限额为12万元。 
    (3)补偿比例:一个年度内符合范围的住院医疗费用累加计算,实行分级分段按比例报销如下表: 
    
 
    3.单病种收费与定额补偿标准 
    参加城镇居民医疗保险的孕产妇,生育按照每人定额补偿500元。 
    七、城镇居民医疗保险慢性疾病病种及医疗费用补偿规定
 
    慢性疾病病种有:冠心病、糖尿病、高血压Ⅱ期(含Ⅱ期)、慢性肾小球肾炎、情感性精神障碍、各种恶性肿瘤、肝硬化失代偿、系统性红斑狼疮、中风后遗症、慢性肾功能衰竭、结核病、血吸虫病、艾滋病、精神分裂症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症。 
    一个医保年度内,符合规定的慢性病费用累积分段计算。起付段为800元,起付段以上费用由城镇居民医疗保险基金补助50%,年度实际补助限额为3000元。 
    患有以上慢性疾病的参保人员,于每年3月、8月上旬携带相关病史资料向医保处提出申请,并按要求填写《仪征市城镇居民医疗保险特殊门诊慢性疾病申请表》。 
    参保人员凭新居民医保证、慢性病就诊卡在医院开具慢性病专用处方,直接在医院刷卡结算,未刷卡的医疗费用不计入慢性病专项门诊费用中累积计算。在定点零售药店、定点门诊部(诊所)或非定点单位就诊所发生的医疗费用由个人承担。 
    
八、城镇居民医疗保险不予支付的诊疗服务项目 
    1.超出仪征市城镇居民医疗保险基金补助范围的治疗、检验项目、药品等; 
    2.自购药品和滋补品; 
    3.挂号、输血、健康体检、救护车、家庭陪护费; 
    4.缺陷修补、装假牙、美容、计划外手术及分娩、打架、酗酒、服毒、车祸、工伤、自杀等造成的医疗费用; 
    5.其它原因发生的应由第三方承担的医药费用。 
    
九、规范转外就诊手续 
    未经市内二级医院(人民医院、中医院、南京鼓楼医院集团仪征医院)审批,擅自转外住院发生的医药费用,补偿时按市外医疗机构补偿比例的50%执行。

 

 
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